出品委託申込書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　 月　　日

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＊確認事項：運転免許証・健康保険証・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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必要　・　不要
№ 商品名 数量 商品の付属品 商品ランク 購入時期
購入場所		 使用期間 希望
開始価格
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（最終ページのみ記入）商品数合計

点

商品状態のランク
A　新品未使用
B　USEDの程度上。使用回数は少
C　USEDの程度並。気にならない程度の傷や汚れ有り。支障ない程度。

お客様の振込み先 銀行 支店
普通・当座 口座番号 口座名義人

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